各县（市）医疗保障局：

为规范自治州门诊特殊慢性病管理工作，进一步提高参保人员门诊医疗保障水平，减轻参保慢性病患者的门诊医疗负担，根据国家医疗保障局《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）及自治区《关于印发2019年自治区深化医药卫生体制改革重点工作任务的通知》（新政办发〔2019〕82号）、《关于做好当前医疗救助有关工作的通知》（新医保〔2019〕88号）精神，结合自治州实际，通知如下：

一、确定门诊特殊慢性病病种

以下疾病达到《基本医疗保险门诊特殊慢性病准入标准》的纳入门诊特殊慢性病病种管理范围。

（一）城镇职工门诊特殊慢性病病种：

在原11种门诊特殊慢性病病种的基础上，新增5种门诊特殊慢性病病种。

1.肺源性心脏病；2.高血压Ⅱ期以上（含Ⅱ期）；3.冠状动脉粥样硬化心脏病；4.脑血管意外后并发症（后遗症）；5.Ⅱ型糖尿病；6.多种恶性肿瘤；7.肾病综合征（慢性肾功能衰竭）；8.肝硬化；9.甲亢/甲减；10.丙肝；11.精神分裂症；12.类风湿性关节炎；13.血友病；14.癫痫；15.溃疡性结肠炎；16.慢性萎缩性胃炎等16种门诊特殊慢性病病种。

（二）城乡居民门诊特殊慢性病病种：

1.高血压Ⅱ期以上（含Ⅱ期）；2.冠状动脉粥样硬化心脏病；3.Ⅱ型糖尿病；4.多种恶性肿瘤；5.肾病综合征（慢性肾功能衰竭）等5种门诊特殊慢性病病种。

二、门诊特殊慢性病申请

参保人员患有上述疾病要求享受特殊慢性病种门诊医疗待遇的，应向各县（市）医保局申请慢性病鉴定，并提交以下资料：

（一）身份证、医保卡复印件、本人近期2张1寸免冠照片。

（二）慢性病鉴定申请表。

（三）二级及以上医疗机构出具的近一年内就诊病历、相应的检查（化验）结果等资料；提供复印件的，标明病案号并加盖经治医院病情证明章。

三、门诊特殊慢性病鉴定

各县（市）医保局收到门诊特殊慢性病申请后，于6月、12月前完成录入、病种分类、初审等工作，州医保局分别于6月和12月组织召开鉴定会，从专家库中随机抽取专家对参保人员申请病种的病情资料进行鉴定。对鉴定符合准入条件的，经各县（市）医保局确认后，进行公示，公示后无异议的，纳入门诊特殊慢性病管理范围享受相关待遇。门诊特殊慢性病定期进行复查。

四、门诊特殊慢性病待遇保障

统筹年度内，门诊特殊慢性病费用实行限额补助，在限额内按一定比例报销（各病种限额及报销比例见附件1、2）。限额当年有效，余额不累计。6月份通过鉴定享受门诊特殊慢性病待遇的，当年待遇限额减半；慢性病患者只限申请两种门诊特殊慢性病病种，其报销限额按照最高的一种执行。

五、完善门诊特殊慢性病政策

（一）调整城镇职工门诊特殊慢性病政策。城镇职工门诊特殊慢性病待遇标准在原待遇的基础上分别提高500元，统筹年度内，第一种门诊特殊慢性病合规费用统筹基金支付的比例由70%调整为80%。第二种门诊特殊慢性病合规费用统筹基金支付的比例由30%调整为40%。

（二）实施城乡居民门诊特殊慢性病政策。统筹年度内，第一种门诊特殊慢性病合规费用80%支付。第二种门诊特殊慢性病合规费用40%支付。符合享受医疗救助政策的参保人员所发生的门诊特殊慢性病合规费用由医疗救助资金按比例支付，其他参保人员由城乡居民基本医疗保险统筹基金按比例支付。

六、门诊特殊慢性病就诊管理

（一）费用结算。具备特殊慢性病种门诊医疗待遇资格的参保人员，应持本人社会保障卡到公立定点医疗机构门诊即时结算。州域外无法实现即时结算的，其发生符合规定的门诊费用先由个人垫付，医保经办机构凭其有效凭证在限额标准内按年度予以报销。

（二）定量用药。门诊特殊慢性病治疗处方应符合处方管理规定，开药量原则上每次不得超过30天。如有特殊情况需超量开药的，须到医保经办机构申请。

七、门诊特殊慢性病监督管理

参保人员申请慢性病时提交虚假病情资料的，一经查实，取消其慢性病鉴定资格，已通过鉴定享受慢性病的待遇予以追回，两年内不得再次申请慢性病鉴定。定点医疗机构违反规定的，视情节轻重，暂停定点服务，直至取消定点服务资格。

八、其他事项

2020年8月1日起，原城镇职工持有的门诊特殊慢性病卡停止使用，余额退回统筹基金管理。

城乡居民门诊特殊慢性病政策自2019年7月1日起执行，2019年待遇限额减半；城镇职工门诊特殊慢性病政策自2020年1月1日起执行。与本通知不一致的，按本通知执行。

克州医疗保障局

2019年8月5日

文件下载：关于规范自治州门诊特殊慢性病管理工作的通知